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성별  남   여 



수상을 입은 종류  물   불   전기   불꽃   마찰   뜨거운열기 
연기흡연의 유무  예   아니오 
수상을 입은 부위  머리     목     가슴     배     등 
 팔(오른쪽위)     팔(오른쪽아래)     팔(왼쪽위)       팔(왼쪽아래)       손(오른쪽)        손(왼쪽) 
 오른쪽허벅지        왼쪽허벅지       오른쪽종아리        왼쪽종아리       발(오른쪽)       발(왼쪽)  
초기 처치여부  예   아니오 
초기 처치종류  얼음   찬물   알코올   젖은타올   기타 
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01

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02

다른 병원에서 진료중이거나
처방 및 치료에 관한 사항

03

증상이 정확하게 기술되지 않은 경우

04

실명이 아니거나 위 사항의 의뢰자 신상에
대한 정보가 없는 경우

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